Por Redacción
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Después de una investigación que involucró a las autoridades federales, tres entidades locales de atención médica y el sistema de salud de la red del condado de Ventura acordaron devolver $70.7 millones para resolver las acusaciones de que violaron las leyes federales y estatales al presentar o provocar la presentación de reclamos falsos.
En un comunicado de prensa del Departamento de Justicia y la Fiscalía de los Estados Unidos, confirmaron que el sistema de salud organizado del condado de Ventura y los tres proveedores de atención médica, acordaron devolver millones de dólares porque presentaron o causaron la presentación de reclamos falsos a Medi-Cal relacionados con la expansión de Medicaid para adultos, bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA).
Las partes que firmaron el acuerdo son Gold Coast Health Plan, VCMC del Condado de Ventura, Dignity Health con sus dos hospitales de atención en el condado y las Clínicas del Camino Real de Camarillo.
El dinero del acuerdo irá de regreso a los gobiernos federales y estatales.
“Buscaremos a todos los planes y proveedores de salud que prioricen las ganancias sobre los pacientes”, indicó la Fiscal Federal interina, Stephanie S. Christensen para el Distrito Central de California.
Así las partes que celebraron los tres acuerdos de conciliación por separado son:
La Comisión de atención administrada de Medi-Cal en el Condado de Ventura, que opera como Gold Coast Health Plan, un sistema de salud organizado por el condado (COHS), que se contrata para organizar la prestación de servicios de atención médica bajo el programa Medicaid de California (Medi-Cal) en el condado de Ventura;
De conformidad con la ACA, a partir de enero de 2014, el Medi-Cal se amplió para cubrir a la población de «Expansión de adultos» que anteriormente no tenía seguro: adultos entre 19 y 64 años sin hijos dependientes con ingresos anuales de hasta el 133 por ciento del nivel federal de pobreza.
El gobierno federal financió completamente la cobertura de expansión durante los primeros tres años del programa.
“Los fondos federales de atención médica no están destinados a servir como un cheque en blanco. Los sistemas de salud y los proveedores de atención médica serán responsables cuando hagan un mal uso de dichos fondos, incluidos los fondos destinados a apoyar los programas de expansión de Medicaid”, indicó el Fiscal General Adjunto Principal Brian M. Boynton, jefe de la División Civil del Departamento de Justicia.
Los tres acuerdos resuelven las alegaciones de que Gold Coast, el Condado de Ventura, Dignity Health y Las Clinicas presentaron a sabiendas o causaron la presentación de reclamos falsos a Medi-Cal por «Servicios adicionales» brindados a miembros de Adult Expansion Medi-Cal, entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de mayo de 2015.
De conformidad con los contratos con el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) de California, si un COHS de California no gastó al menos el 85 por ciento de los fondos que recibió para la población de Expansión de Adultos en «gastos médicos permitidos», el COHS estaba obligado a reembolsar a el Estado la diferencia entre el 85 por ciento y lo que realmente gastó.
California, a su vez, estaba obligada a devolver esa cantidad al Gobierno Federal.
Estados Unidos y California alegaron que los pagos no eran «gastos médicos permitidos» según el contrato de Gold Coast con DHCS, sino eran montos predeterminados que no reflejaban el valor justo de mercado de los Servicios Adicionales provistos, y/o los Servicios Adicionales eran duplicados de los servicios ya requeridos para ser prestados.
Las autoridades federales y estatales alegaron que los pagos eran obsequios ilegales de fondos públicos en violación del Artículo IV, Sección 17 de la Constitución de California.
Como resultado de los acuerdos, Gold Coast pagará $17.2 millones al Gobierno Federal; el Condado de Ventura pagará $29 millones; Dignity pagará $10.8 millones a y $1.2 millones al Estado de California; mientras Las Clínicas tendrá que devolver $11.25 millones al Gobierno Fedeal y $1.25 millones al Estado.
“El dinero en cuestión en este caso fue designado por el Gobierno Federal para pagar los servicios para tratar a los pacientes de la expansión del Medicaid, y nunca debería haberse usado para pagar dos veces por servicios que ya habían sido reembolsados o para pagar servicios que simplemente fueron nunca proporcionados. Medicaid es un programa financiado por los contribuyentes que existe para ayudar a los pacientes a pagar la atención médica, y nunca debe usarse para llenar los bolsillos de los proveedores de atención médica a través de esquemas fraudulentos”, indicó la Fiscal Federal Christensen.
Simultáneamente con el acuerdo de la Ley de Reclamaciones Falsas, el Departamento de Salud y Servicios Humanos Estadounidenses, se acordó renunciar a su derecho a excluir a Gold Coast y al Condado de Ventura a cambio de inscribirse en el Acuerdos de Integridad Corporativa (CIA), por un período de 5 años.
Los CIA requieren, entre otras cosas, que Gold Coast y el Condado de Ventura implementen programas centralizados de evaluación de riesgos como parte de sus programas de cumplimiento, y que cada uno contrate una organización de auditoria independiente, para completar las revisiones anuales.
Las revisiones anuales de Gold Coast se centrarán en su cálculo y presentación de datos de índice de pérdidas médicas (MLR) bajo Medi-Cal, mientras que las revisiones anuales del Condado de Ventura se centrarán en las reclamaciones hospitalarias enviadas a Medicare y Medicaid, incluidas los reclamos enviados a terceras organizaciones de atención administradas por el Medicaid.
Los acuerdos civiles incluyen la resolución de reclamos presentados bajo las disposiciones de denunciantes de la Ley de Reclamos Falsos por parte de Atul Maithel, ex controlador de Gold Coast, y Andre Galvan, exdirector de servicios para miembros de la misma entidad.
Según esas disposiciones, una parte privada puede presentar una demandar en nombre de los Estados Unidos y recibir una parte de cualquier recuperación.
Los denunciantes también alegaron reclamos bajo la Ley de Reclamos Falsos de California.
